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妊娠期用藥安全(二)|孕期缺鐵性貧血，如何將貧血扼殺在搖籃里？

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貧血仍是我國孕婦主要的營養(yǎng)缺乏病之一。2004 年全球疾病負擔的數(shù)據(jù)顯示，僅缺鐵性貧血每年導致約11.5萬孕產(chǎn)婦死亡。

妊娠期營養(yǎng)性貧血危害大

2011年，全球約有38%（3.2億）15至42歲的孕婦被診斷為貧血。2012年我國孕婦貧血患病率為17.2%，經(jīng)濟不發(fā)達的中西部地區(qū)孕婦貧血患病率為45.0%，中重度貧血患病率高達20.3%。當孕婦患貧血時，可導致胎盤氧氣供給不足，增加胎兒宮內(nèi)生長受限、低體重兒及早產(chǎn)兒的風險，新生兒發(fā)病率和死亡率增高，胎兒宮內(nèi)死亡的風險增加6 倍；臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率高達35.6%，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病增多，嚴重者甚至造成死胎。

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孕婦貧血的分類包括營養(yǎng)性貧血（缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血貧血）和非營養(yǎng)性貧血（地中海貧血、再生障礙性貧血、妊娠合并急慢性疾病所致的貧血、自身免疫性溶血性貧血等）。其中我國孕婦缺鐵性貧血患病率在20%～70.2%，南方地區(qū)患病率較高。巨幼紅細胞性貧血貧血，是由于葉酸和( 或) 維生素B12缺乏引起細胞核DNA合成障礙所致的貧血。多發(fā)生在經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)，在我國山西、陜西、河南、山東等地多發(fā)，我國孕婦的發(fā)病率約為0.7%。

(圖片來源網(wǎng)絡(luò))

缺鐵性貧血的藥物治療

已經(jīng)確診為攝入不足或者過度丟失導致的缺鐵性貧血的孕婦，主動補鐵的方法是明確的治療手段之一。從給藥途徑上分為口服補鐵和靜脈補鐵兩種類型。口服補鐵制劑因為給藥途徑的優(yōu)勢研究最為廣泛，目前已經(jīng)發(fā)展了三代。

第一代口服補鐵劑

口服補鐵劑由二價或三價鐵組成，因為Fe2+比Fe3+更容易吸收，因此簡單的亞鐵鹽是最常見的口服補鐵劑。硫酸亞鐵臨床應(yīng)用最早也是第一代口服補鐵劑的代表。第一代口服補鐵劑還包括碳酸亞鐵、氯化亞鐵、焦磷酸鐵、焦磷酸亞鐵、焦磷酸鐵鈉、磷酸鐵鈉等無機鐵鹽。簡單的亞鐵鹽便宜且吸收好，因此普遍使用。但是硫酸亞鐵快速釋放的鐵離子會對患者上消化道產(chǎn)生較大刺激，進而引起惡心、嘔吐、腹部不適等不良反應(yīng)，患者無法堅持服用，因而容易延誤治療。而鐵在十二指腸無法被完全吸收，殘留在結(jié)腸和直腸處容易導致便秘。

第二代口服補鐵劑

與第一代補鐵劑相比，第二代口服補鐵劑主要是可溶性的小分子有機酸鐵鹽螯合物，如琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、乳酸亞鐵、甘氨酸亞鐵、乙二胺四乙酸鐵鈉、次氮基三乙酸螯合鐵、蛋白琥珀酸鐵等。鐵離子在胃酸中具有一定的緩釋作用，避免了在胃液中的激增，從而減小了對胃腸道的刺激。如琥珀酸亞鐵，含鐵量約為硫酸亞鐵的兩倍，胃腸道副作用小，同時琥珀酸還能促進Fe2+ 的吸收。

臨床研究顯示琥珀酸亞鐵與蛋白琥珀酸的在療效和不良反應(yīng)發(fā)生率方面均優(yōu)于硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵。

盡管傳統(tǒng)口服補鐵劑做成緩釋劑型可以在一定程度上減少胃腸道副作用，但是由于鐵的緩慢釋放使其容易錯過鐵主要的吸收部位十二指腸，從而降低生物利用率。新型口服補鐵劑應(yīng)運而生。

第三代口服補鐵劑（新型口服補鐵劑）

除小分子有機酸鐵鹽螯合物之外，一些新型的大分子復合物如血紅素鐵、多糖鐵等在臨床使用中取得良好效果。多糖鐵主要是將當歸、黨參、玉竹、大棗、香菇和金針菇等植物中提取的多糖分離純化后與鐵螯合制得，其吸收率與硫酸亞鐵相當且副作用小，具有較好的補鐵效果。一項研究表明通過成本-效益衡量，多糖鐵復合物在妊娠缺鐵性貧血治療中具有優(yōu)勢。

靜脈補鐵劑

當孕婦不能進行口服補鐵（或不耐受口服補鐵），或使用口服補鐵仍存在較嚴重的貧血情況的時候需要給予靜脈補鐵。右旋糖酐鐵、蔗糖鐵是我國臨床較常用的兩種靜脈補鐵制劑。右旋糖酐鐵又稱為葡聚糖鐵，分為高分子右旋糖酐鐵和低分子右旋糖酐鐵，為右旋糖酐與氫氧化鐵的絡(luò)合物，使用中需注意其過敏反應(yīng)。蔗糖鐵為蔗糖分子與多個氫氧化鐵為核心形成的復合物，與其他藥物相比蔗糖鐵復合物結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，補鐵快速，安全并可一定程度上替代輸血。

巨幼紅細胞性貧血的藥物治療

巨幼紅細胞貧血主要是由于葉酸和/或維生素B12 缺乏引起細胞核D N A 合成障礙所致的貧血。正常成年女性日需葉酸50-100μg，而孕婦日需量為300-400μg，葉酸代謝的特點是攝入少，吸收差，排泄快，需求多，因而易缺乏。因為已經(jīng)明確的葉酸缺乏與胎兒神經(jīng)管發(fā)育之間的相關(guān)性，所以在備孕期及孕早期都推薦孕婦每日補充400μg葉酸，若存在葉酸代謝異常的孕婦（需進行葉酸代謝基因檢測），則高于普通推薦劑量。

當孕婦患有慢性消化系統(tǒng)疾病，胃壁黏膜細胞分泌的內(nèi)因子減少致維生素B12 吸收障礙，加之胎兒的大量需要，可使維生素B12 缺乏。因此有條件的地區(qū)建議檢測體內(nèi)葉酸與維生素B12的含量。確診為巨幼細胞性貧血貧血的孕婦需同時補充葉酸和維生素B12，維生素B12推薦每日25-100μg，在補充維生素B12期間需注意血鉀的監(jiān)測，以免出現(xiàn)低鉀血癥。

孕婦營養(yǎng)性貧血往往是多種影響因素互相作用所致。經(jīng)濟狀況、生活條件、文化背景和生活習慣、疾病等都可能引發(fā)營養(yǎng)性貧血，因此針對懷孕期間的健康營養(yǎng)宣教尤為重要，從預(yù)防開始做起！